Hjälp molnen högre uppstiga…

Anteckningar från en torr och kall vår

Denna torra och kalla vår ber mig redaktionen för Röda Rummet att skriva en artikel om vinster i välfärden i Reepaluutredningens spår. Vad kan det bli annat än en klagevisa?

Hos vädret torrt/nu kölden sommaren river.

Det finns mycket att klaga över. Nog kan det tyckas som om Lars Wivallius, äventyraren, bedragaren, poeten, sedermera advokaten, skulle ha haft annat än vädret att klaga över när han satt internerad på Kajaneborg i norra Finlands skogar i fem års tid på 1630-talet och troligen under den tiden (det är många uppgifter som är vaga om Wivallius) skrev sin mest kända dikt, Klagevisa över denna torra och kalla vår.

Men att tala om vädret kan som bekant stå för så mycket annat.

Denna kalla och torra vår har vi kunnat klaga – ja inte bara klaga: förskräckas, förfäras, vredgas – över Trumps vildsinta utfall mot klimat, migranter och sjuka; över att den president som valdes i Frankrike förespråkar en politik som sannolikt kommer att gynna Le Pen; över rapporterna om afghanska ungdomar som begår självmord sedan de fått höra att det är tryggt att skickas till ett land de aldrig varit i och där svenska myndigheter inte vågar vistas; över en sossekongress med satsning på fler poliser som huvudsvar på samhällsproblemen; över det fortsatta dödandet i Syrien och den nya ökningen av antalet döda flyktingar på Medelhavet.

Och över välfärdsutredningen som under Ilmar Reepalus ledning presenterat sitt slutbetänkande, och tagits till sitt bröst av Vänsterpartiet, allt medan de privata välfärdsföretagen ylar i protest.

Om det finns det mycket att säga, och klaga över.

Lät vädret kallt och torkan oblid

Ej tvinga rosorna röda,

Lät åkern stolt ej läggjas så nid,

Att han ej bonden kan föda!

Det som händer när klagan blir för stor är att orden torkar in. Sällan har jag känt sådan tvivel på att tala om vinsterna i välfärden. Allt är redan sagt för länge sedan. Men mitt ömkande tillstånd viker något när jag får höra rubriken redaktionen tänkt sig för temanumret: Nyliberalismens kris.

Om detta är en kris för nyliberalismen – då ska vi inte låta oss förledas att tro att den är till vår fördel.

Man blir långsint av evighetslånga torra och kalla vårar. Så jag rotar i det som visserligen redan är sagt för länge sedan.

I inledningen till Tidsignal nr 4 från 2006, ett nummer om samhälle, hälsa och vård, skrev Gunilla Berglund och jag om den nyliberala ekonomiska doktrinen New Public Management som förespråkade att marknadsprinciper skulle överföras till offentlig sektor:

”New Public Management är idag en teori på nedgång. Enligt dess kritiker finns det inga som helst bevis för att den lett vare sig till produktivitetsökning eller till ökad välfärd.”

Vi hänvisade till en värdering som publicerats på Världsbankens egen hemsida där NPM-reformerna i Västeuropa och andra OECD-länder beskrevs som ett misslyckande .

Så redan 2005 fanns det starka skäl att misstro nyliberalismens anspråk. Spelade det någon roll? Nej. I början av 90-talet hade kommersialiseringen av välfärden i Sverige inletts med just NPM-interventioner, som köp-och-sälj och beställar-utförar-system. Men från 2006 och framåt – framförallt sedan den borgerliga alliansen bildat regering – ökade kommersialiseringen kraftigt. Privatiseringarna tog fart. Man skulle kunna säga att nyliberalismen varit i kris under en stor del av en tid som den tillåtits ta över i svensk välfärdssektor. Har krisen på något sätt dämpat lusten till nyliberala åtgärder? Nej, inte på något som helst sätt, eller nästan inte alls.

Kommersialiseringens former

Det som dämpats har möjligen varit lusten att privatisera akutsjukhus, vilket möjliggjordes av den så kallade startlagen som infördes 2007. Efter något enstaka förslag om sjukhusprivatisering valde de borgerliga partierna istället att satsa på kommersialisering i andra skepnader.

En form för kommersialisering är OPS, Offentlig-privat samverkan, där ett privat företag får uppdraget att både finansiera, bygga och under en lång tid driva en offentlig verksamhet. När landstinget i Stockholms län beslöt att bygga Nya Karolinska sjukhuset med en OPS-konstruktion hade man i Storbritannien redan flera års erfarenheter av PPP, Public Private Partnership. Överallt där det hade införts hade vårdplatsantalet minskat och sjukhusen blivit dyrare. Eftersom offentliga verksamheter alltid kan låna till bättre villkor än privata blev det dyrare med privat finansiering. När planerna för Nya Karolinska sjukhuset framfördes varnade kritiker med hänvisningar till de brittiska erfarenheterna. Spelade det någon roll? Nej. Det är först nu NKS-skandalen briserat i knät på de styrande. Svenska Dagbladet journalisterna Henrik Ennart och Fredrik Hellgren har dokumenterat processen i den prisade boken Sjukt hus. Globala miljardsvindlerier – från Lesotho till Nya Karolinska (Ordfront, 2016). Läkarföreningen i Stockholm har protesterat i flera år.

Upphandlingar var länge den dominerande formen för privatisering. Det normala är att den som lovar att utföra välfärdstjänsten billigast vinner anbudet. Risken för kvalitetsförsämring och personalinskränkning är uppenbar. I den mån kvaliteten beaktas är den hart när omöjlig att mäta. I den kommersialiserade vården blir det dessutom allt lägre i tak – kritik är illojalitet. Det visades till exempel i den externa utredningen om den så kallade strumpupphandlingen i Stockholmslandstinget, den upphandling som innebar att företaget Onemed kunde fakturera landstinget 6 000 kr för ett par stödstrumpor. Enligt en artikel i Dagens Nyheter 28 april i år såg tjänstemän tidigt brister i avtalet men varningarna nådde aldrig politikerna.

Med tiden har olika former av ”kundpeng” blivit den vanligaste formen för privatisering. Skolpengen infördes redan 1992 i samband med friskolereformen. I vården blev ”vårdval” lag 2009 i LOV, Lagen om valfrihetssystem. Mekanismen i kundpengar leder till en närmast automatisk privatisering. I vårdvalsreformen kan vårdgivare etablera sig efter ett enkelt certifieringsförfarande och börja driva primärvård oavsett om det motsvarar behoven, och med frihet att själv bestämma placering. Det sägs att Sverige är unikt i att politikerna överlåter åt företagen att bestämma var vårdcentralerna ska lokaliseras.

Några år efter vårdvalsreformen gjorde Riksrevisionen en granskning och fann att det blivit svårare ”att uppfylla vårdens principer om likvärdig vård för alla och att de svårast sjuka ska prioriteras”. Enligt granskningen var det främst ”patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status som gynnats” (Riksrevisionen, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? RiR 2014:22). Vårdcentraler har i lägre grad öppnats i glesbygd och i städernas låginkomsttagarområden.

En kväll, denna kalla och torra vår, befinner jag mig på ett kafémöte med en av välfärdskampanjernas främsta talespersoner, Göran Dahlgren, professor emeritus från Liverpool. Återigen gläder jag mig över att det finns någon som orkar utveckla det redan sagda. Som inte ger upp hoppet om förnyad växtkraft.

Gott majeregn giv, lät dugga tätt ner,

Lät varm dagg örterna fukta!

Dahlgren beskriver kommersialiseringsprocessen som ett av de största systemskiftena i svensk vård. Om ett par år kommer privat finansiering, i form av privata försäkringar, att öka kraftigt. Då kommer man verkligen att kunna tala om att plånboken bestämmer vården.

Synvändor

Den privata vinstdrivna vården har inneburit en förändring i regelverk och tankar, något som Dahlgren kallar synvändor. Han talar om den etiska synvändan. I hälso- och sjukvårdslagen är jämlikhetsmålet skarpt formulerat – men ändå tandlöst, blir min reflektion. Ett vinstdrivet företag kan inte ha som syfte att skapa samhällelig jämlikhet, utan att värna om ägarnas utdelning. Den kommersiella synvändan innebär att behovsperspektivet, som ska vara centralt i vården, överges och ersätts av ett efterfrågeperspektiv, och till och med ett perspektiv på den lönsamma efterfrågan. Ett exempel är när multisjuka, äldre patienter prioriteras ner för att ge plats åt korta vårdbesök av lindrigt sjuka patienter.

Privatiseringar innebär också en rättslig synvända. Offentlighetsprincipen gäller inte hos privata aktörer och beslut kan inte överklagas på samma sätt. Slutligen nämner Dahlgren den demokratiska synvändan där beslut flyttas från politiker till företag. Beslut fattas enligt regelboken – men demokratin blir tömd på innehåll när det gäller vad man får besluta om. Ett exempel är just etableringsfriheten som ger privata företag möjligheten att lokalisera nya vårdcentraler där de kan bli mest lönsamma.

Reepalus utredning

Det har rasat en strid kring vinsterna i välfärden i vår. I en lång rad av år har opinionsundersökning efter opinionsundersökning visat att en majoritet är mot vinstdrivna företag i välfärden. År 2014 tillsattes välfärdsutredningen under den socialdemokratiske veteranen Ilmar Reepalus ledning. Utredningen har nu presenterat sitt resultat i två delar.

Där beskrivs effekterna av vinstdrift i kritiska ordalag. Det finns motstridiga uppgifter om huruvida kvaliteten blir bättre med konkurrens, och det är utomordentligt svårt att mäta kvalitet i offentlig service. Det finns ingen kunskap om huruvida effektiviteten påverkas. Vinstdrift har inte lett till ökad mångfald utan till ökad koncentration hos stora vinstsyftande koncerner. Inom skola och primärvård finns det tydliga tecken på att vinstdrift lett till ökad segregation.

Förslaget i Reepaluutredningen är att reglera vinsten. Den siktar in sig på det den kallar ”övervinster”, definierat som den ersättning som marknaden kan anses kräva för att skjuta till kapital. Utredningens kartläggning visar att vinsten i välfärdssektorn är särskilt hög, speciellt när det gäller avkastningen på så kallat operativt kapital. Med detta menas det resultat som görs i rörelsen i relation till det kapital som investerats i själva rörelseverksamheten. Förslaget är att införa ett tak för vinsterna till normala vinster för tjänsteföretag, cirka 7-10 procent. Göran Dahlgren tycker att det är ett oroande förslag som legitimerar vinstdriften. Det finns en övertro på att man kan reglera vinsten, när det i själva verket är oerhört lätt för företagen att fuska och använda bokföringstekniska kryphål.

Efter åtta års processande i olika instanser kom det i april en dom i kammarrätten där 85 personer vid sju olika riskkapitalbolag dömdes att betala sammanlagt 2,3 miljarder ytterligare i skatt. Riskkapitalisterna hävdade att deras mångmiljonbonuser var inkomst av kapital, medan rätten dömde att det var inkomst av tjänst – med betydligt högre skattsats.

Listigare än vi

När den kalla, om än något mindre torra, våren återkommer efter ett par dagar av sommar, tänker jag att långsintheten riskerar att bli en sjukdom i detta klimat. Jag läser återigen sammanfattningen av Reepaluutredningen och funderar på om dess åtgärder för att begränsa vinstuttaget kan fungera. Jag minns då första gången jag drabbades av en insikt om det omöjliga i den här sortens företag – att myndigheter försöker reglera vinster i en svåröverskådlig företagssektor. Det var i slutet på 60-talet då jag läste den serie reportage om Latinamerika som författaren Sven Lindqvist skrev i Dagens Nyheter. En artikelserie som blev stommen till boken Slagskuggan, som kom ut 1969. När jag nu bläddrar i boken efter så många år, hittar jag nästan med en gång den mening som då bet sig fast:

Redan första kvällen i Latinamerika träffade jag en europeisk affärsman, som på frågan hur hans företag bar sig förklarade att ”vinsten, ser du den skall man ta ut därhemma, inte här”. (Atlas, 1969)

Därefter följer sida upp och sida ner med beskrivningar av hur det gick till. Man överfakturerade, moderbolaget sålde dyrt till dotterbolaget i Latinamerika. Exporten undervärderades systematiskt och importen övervärderades. I exemplet Guatemala var landet djupt skuldsatt till nordamerikanska företag och banker, samtidigt som United Fruit och andra bananbolag slapp betala skatt för den export de inte bokförde. Den skuldbörda som på 80-talet skulle växa över alla bräddar och leda till nedskärningar i redan svaga sociala system, och till folkliga protester mot samma nedskärningar, var redan under uppbyggnad.

De är alltid listigare än vi, det är det starka intrycket som blir kvar. Eller kanske inte listigare, men mäktigare – resursstarkare. För mig kom den artikelserien att bli en hörnsten i uppbyggandet av en världsbild. Kommer svenska myndigheter att ha en chans mot vårdföretagens ekonomiavdelningar när det gäller att kontrollera att de håller sig under vinsttaket?

Vinsten som styråra

Ett problem med utredningens fokus på övervinsterna är att det reducerar problemet med vinsterna till ett resursproblem. Det är ett vanligt argument från oss vinstkritiker, att vinst drar undan medel som behövs i verksamheten. Det är instinktivt upprörande och etiskt motbjudande. Men den kanske allra största skadan av vinsten i välfärden är att vinsten blivit en styråra, för att använda Göran Dahlgrens formulering. Det påverkar även offentliga verksamheter som inte är vinstdrivna men som påtvingas samma styrmekanismer i New Public Managements anda. Och det var denna mekanism som Vänsterpartiet siktade in sig på då man efter valet 2014 tog strid om direktiven till välfärdsutredningen. När Jonas Sjöstedt talade på ABF-huset i november 2014 skrädde han inte orden: Vinsten ska bort som incitament ur välfärden, var hans budskap.

Det är lite sorgligt att Sjöstedt och Vänsterpartiet idag accepterar att vinsten blir kvar som styråra. Det paradoxala är att vänsterkrafter plötsligt framstår som Reepaluutredningens främsta försvarare, samtidigt som de borgerliga blåser till strid och Socialdemokraterna helst vill hitta någon så liten bit som möjligt att förverkliga av utredningens förslag, utan att det blir bråk. Bland utredningens vänsterförsvarare har motståndarnas aggressivitet ibland framhållits som ett kriterium på att förslagen innebär ett steg i rätt riktning. Det som väcker sådan ilska hos Svenskt Näringsliv kan inte vara fel… Och det är sant, företagarna har riktat en kanonad mot utredningen. Men det säger egentligen ganska lite om hur radikala förslagen är. Många ganska beskedliga reformer har lett till starka borgerliga protester. Det gällde till exempel medbestämmandelagen, lagen om anställningsskydd och förstås framförallt förslaget om löntagarfonder (även om det fortfarande finns en debatt om hur beskedligt det förslaget egentligen var). Varför tar de i så? Därför att de är bättre på att försvara sina intressen än vi är – och har resurser att göra det.

Konstruktiva förslag

Det slår mig att Wivallius är så i grunden ”konstruktiv” i sin klagevisa, och trots sitt bekymmersamma läge. Och det handlar inte bara om vädret. Att han orkade…

Lät ämbetsmän få rätt bruka sin hand

Och trygg på resa sig giva,

Lät köpmänner gå tilll vatten och land,

tit de helst handelen driva! (…)

Still vreden, giv freden!

Det finns konstruktiva förslag om hur välfärden kan räddas. I skriften Morgondagens primärvård – några strategiska förslag från 2017 föreslår Gemensam Välfärds vårdnätverk i Stockholm bland annat följande: avskaffa etableringsfriheten, avskaffa vårdvalssystemet, mer resurser till primärvården, valfrihet – utan privatisering – och avgiftsfri vård. (Se: gemensamvalfard.se.) Göran Dahlgren menar vid mötet att det vore enkelt att direkt avveckla etableringsfriheten, och att New Public Management måste avvecklas. Sverige är unikt när det gäller att blanda ihop privatisering och valfrihet, såväl som privatisering och etableringsfrihet.

Managementteoretikerna är numera också kritiska till New Public Management. Den senaste trenden är det som kallas ”värdebaserad vård”. Modellen som drivs igenom på Nya Karolinska med stöd av konsulter från Boston Consulting Group har kritiserats hårt för att den nedvärderar behovs- och solidaritetsprinciperna och uppgraderar kostnadseffektivitetsprincipen (Järhult m fl, Läkartidningen; 2017:EFHM). I värdebaserad vård vill man mäta värdet av vårdinsatserna för patienten, medan NPM mäter vad personalen gör, vilka pinnar de prickar av. Men bristen med bägge systemen är ekonomistyrningen, att mätresultaten styr ersättningen till vårdenheterna. Med den typen av styrning kommer även den offentliga vården att vara lika skicklig som United Fruit på att frisera resultaten. Av bland annat det skälet föreslog en rapport från Svenska Läkaresällskapet 2014, ”En Värdefull Vård – en hälso- och sjukvård med människan i centrum” att vården åter ska bli anslagsfinansierad och inte prestationsstyrd (Se www.sls.se.) Det är ett närmast osannolikt radikalt förslag och det är kanske ingen slump att Svenska Läkaresällskapet verkat lite tveksamt om hur förslaget ska föras vidare.

Maria Sundvall är läkare inom psykiatrin och sedan många år tillbaka medarbetare i Röda rummet.