Vi lever i en tid när den etablerade psykiatrin, som åter blivit mer biologiskt orienterad, tycks mer orubbad i sin tilltro till diagnosen än någonsin, menar Maria Sundvall. Hon har läst en nyutkommen bok som ifrågasätter till synes etablerade ”sanningar”.
Crazy Like Us. –The Globalization of the American Psyche, Ethan Watters, Free Press, New York 2010
”Alla har rätt till en diagnos som leder till rätt behandling”. Så lyder en trossats i tiden, ofta framförd av makthavare när de ska visa på en lösning på psykiatrins kris. Och det vore ju gott och väl om trossatsen var sann. Men det finns många som ifrågasätter den.
Det länge funnits en kritik, bland annat från idé- och lärdomshistorikern Karin Johannisson som visat att diagnoser inte bara uttrycker biologiska skeenden, utan kulturella och sociala förhållanden. Genom att peka på diagnosens historiska föränderlighet har hon utmanat synen på dess objektivitet.
En nyligen utgiven bok, Crazy Like Us. The Globalization of the American Psyche av den nordamerikanska journalisten och författaren Ethan Watters handlar om mötet mellan den västerländska diagnostiserande psykiatrin och människor i fjärran länder. Ur Watters’ bok framtonar bilden av relationen mellan en kolonialmakt och de koloniserade, med kolonisatörernas alla fördomar om de underkuvade och med mäktiga ekonomiska intressen i bakgrunden.
Den verkligt originella tesen i Watters’ bok är att vårt diagnostiska system inte bara påverkar hur vi upplever andras lidande, utan också hur de själva upplever det.
Det främsta exemplet i boken är hur antalet kinesiska kvinnor med anorexi ökade i Hongkong i mitten av 90-talet. Tidigare hade de kinesiska kvinnorna inte heller haft den symtombild som beskrivs i diagnoshandboken, DSM-IV (som sammanställs av American Psyciatric Association och vars klassificeringssystem dominerar den rådande västerländska psykiatrin)
Det förändrades då media rapporterade om en tonårsflickas död i anorexi 1994. Plötsligt svämmade tidningarna över av rapporter om ”tonårsdöden”, och experter fick uttala sig, det vill säga västerländska experter, som beskrev symtom, orsaker och förlopp. Speciella rådgivningsprogram startades, trots att antalet patienter var få.
Watters presenterar en skrämmande och slående iakttagelse: inom några år hade antalet fall av anorexi ökat kraftigt. Och sjukdomsbilden följde nu troget DSM:s föreskrifter.
Hur det går till när sjukdomspaket exporteras skildras i bokens beskrivning av ”vågen som förde PTSD till Sri Lanka”. Vågen, det var tsunamin på annandagen 2004. Och PTSD, posttraumatiskt stressyndrom, är den diagnos som i DSM-IV beskriver allvarliga reaktioner på svåra händelser, trauman.
Tsunamin blev inledningen till ”den största internationella psykologiska interventionen någonsin” enligt Watters. Inom några veckor hade biståndsorganisationer och traumabehandlare landat hos de nödställda. Och istället för marinkåren landsattes vad en lokal iakttagare kallade för ”fallskärmsforskare”, hela grupper av traumaforskare som ville studera tsunamins effekter.
Hjälpgrupperna tog ofta direkt kontakt med lokalsamhället för att kunna distribuera mat och filtar.
Men Watters beskriver hur traumaterapeuterna satte upp sina behandlingscenter, utan att ha eller skaffa sig någon lokal kunskap. En expert som intervjuades av brittiska BBC oroade sig för att barnen hellre ville gå i skolan än att tala om sina upplevelser. De befinner sig ”helt klart i förnekande”, var hans kommentar. Traumabehandlarna tyckte att befolkningen var ”psykologiskt osofistikerad” och inte särskilt ”självreflekterande”.
Terapeuterna och forskarna använde strukturerade frågeformulär för att ställa diagnosen PTSD – just den typ av frågeformulär som idag anses borga för en säker psykiatrisk vård i vårt eget land, antingen det gäller att ställa diagnoser eller bedöma självmordsbenägenhet. Problemet är förstås att frågeformulär bygger på ledande frågor – det är själva idén. Man har redan i vetenskapliga studier fastställt vilka symtom som ingår i sjukdomsbilden och prickar av ifall de finns eller ej. Det förutsätter att symtombilderna är stabila över tid och rum.
Watters påpekar ironin i att just PTSD torgförs som en tidlös sjukdomsyttring. När psykoanalytiker i USA som var motståndare till Vietnamkriget började beskriva det så kallade post-Vietnam-syndromet, ville de inte alls formulera någon universell reaktion på trauma. Tvärtom menade de att Vietnamveteranernas reaktion härrörde ur att de känt sig ”lurade, utnyttjade och förrådda” av militären och samhället.
När psykiatrer senare försökte få in diagnosen PTSD i DSM-handboken – ett inträde som inte bara skulle ge ära, utan även forskningsmiljoner – tvingades de kompromissa bort detta och mejsla fram en diagnos för alla slags traumatiska händelser.
En lankesisk forskare, som efter tsunamin istället för att lägga fram färdiga formulär intervjuade människor om deras upplevelser, fann att intervjupersonerna överhuvudtaget inte beskrev inre tillstånd. De såg tsunamins negativa konsekvenser som skador på sociala relationer i första hand. Watters betonar detta: i västerländskt tänkande skapar ett trauma en psykologisk skada som leder till sociala problem. De intervjuade lankeserna såg däremot det sociala problemet – att en person inte kan fylla sin plats i gruppen – som det egentliga symtomet.
Just den iakttagelsen återkommer ofta i beskrivningen av skillnader mellan kulturer. Vår kultur är så individualistiskt inriktad, att vi har svårt att föreställa oss att andra kulturer uppfattar kollektiva relationer som det viktigaste.
Som Watters påpekar kan olika tolkningar av symtom också leda till olika behandling. Om det är den sociala gemenskapen som är det viktigaste, kanske det inte är så dumt att skolbarnen vill gå tillbaka till skolan. Och det blir ännu viktigare att ta reda på vilka traditioner och resurser samhällen själva har för att hantera kriser.
Om traumaterapeuterna i Watters’ bok framstår som de välmenande men paternalistiska missionärerna under kolonialtiden, finns också efterföljarna till den tidens råvaruexploatörer med. Uppseendeväckande är Watters beskrivning av hur några av de största läkemedelsbolagen kring år 2000 gick samman och medvetet startade en kampanj för att marknadsföra den västerländska formen av depression i Japan. Dittills hade depression antingen betraktats som ett kronisk, förödande tillstånd som man inte sökte hjälp för eller som ett sorgset personlighetsdrag. Ingetdera av fallen ledde till medicinförskrivning. Klassifikationen ”depression” uppfattades i sig som stigmatiserande.
Med hjälp av kunskap som läkemedelsbolagen inhämtat från de främsta kulturella psykiatrerna förstod de att diagnoser är kulturella uttryck och formbara, och de designade sin kampanj utifrån detta. Genom att systematiskt sälja in en ny bild av depression som något ganska normalt, ”en förkylning”, och samtidigt vädja till den allmänna oron över ökande självmordstal, lyckades de förändra psykiatrin i grunden på endast ett par år; försäljningen av antidepressiva medel ökade mycket kraftigt
Vi lever i en tid när den etablerade psykiatrin, som åter blivit mer biologiskt orienterad, tycks mer orubbad i sin tilltro till diagnosen än någonsin. Detta förenas med att politikerna använder diagnosen i sin ekonomistyrning – som när kliniker förlorar en del av sin budget om de inte sätter diagnoser, eller när psykiatrin får bonus för att på löpande band diagnostisera neuropsykiatriska störningar utan att se människans helhet. Om Watters’ bok kan få sina läsare att ifrågasätta den trenden, har den fyllt en viktig funktion.
Maria Sundvall
Recensenten är specialistläkare i psykiatri
